La protection universelle maladie permet désormais au plus grand nombre de bénéficier de l’assurance maladie et de continuer à profiter de ses droits, même en cas de changement dans sa vie personnelle ou professionnelle. Désormais, avec PUMA, place à la continuité à vie de la protection santé.
Quel est le principe de la PUMA ?
Toute personne travaillant ou résidant en France de manière stable et régulière est affiliée au régime de l’assurance maladie à vie. Seuls les enfants mineurs n’exerçant pas d’activité professionnelle conservent la qualité d’ayant droit. Ils peuvent cependant établir une demande pour devenir assuré social à compter de leur 16e anniversaire.
Ce système a été imaginé par les pouvoirs publics pour garantir à chaque assuré une prise en charge des frais de santé, sans aucune rupture de droits.
Dans les faits, si une personne est affiliée à la Sécurité sociale en son nom, elle n’a pas besoin d’être rattachée à un salarié pour bénéficier des remboursements santé. Ainsi, par exemple, la séparation ne change rien à ses droits.
La notion d’ayant-droit disparaît ainsi peu à peu au regard de l’Assurance maladie.
Avant PUMA, l’assuré devait, au moindre changement dans sa vie personnelle ou professionnelle, réaliser des démarches souvent fastidieuses pour s’inscrire à nouveau au régime de l’Assurance maladie. Avec PUMA, les changements de CPAM, de caisse de sécurité sociale, sont simplifiés et directement réalisables sur internet, tout comme les modifications de situation.
Comment PUMA est-elle mise concrètement en application ?
La transition du statut d’ayant droit à celui d’assuré social se fait progressivement :
- les ayants droit au 31 décembre 2015 conservent seulement provisoirement ce statut jusqu’à la reprise d’une activité professionnelle et jusqu’au décembre 2019 au plus tard,
- il n’est plus possible pour une personne majeure de devenir ayant droit au sens de la sécurité sociale à partir du 1er janvier 2016.
Ces évolutions sont une question de bons sens… mais elles ont un impact sur les contrats de complémentaires santé.
Des contrats d’assurance à vérifier impérativement !
Les contrats d’assurance font la plupart du temps référence à la notion d’ayant droit pour définir la population couverte en plus de l’assuré lui-même. Par exemple :
- « conjoint à charge au sens de la sécurité sociale »,
- « enfants à charge au sens de la sécurité sociale »,
- « ayants droit au sens de la sécurité sociale »).
Oui, mais, l’ayant-droit ne signifie plus grand-chose pour la Sécurité sociale !
Pour les enfants, la solution est simple puisqu’ils demeurent ayants droit pour la Sécurité sociale jusqu’à 18 ans. Le cas échéant, la durée de sa couverture pourra être prolongée en cas de poursuite d’études au-delà de cet âge.
Pour un ayant droit majeur bénéficiant de la prise en charge de la mutuelle santé d’un de ses parents, il doit s’informer sur le maintien de ses droits. La mutuelle peut très bien considérer qu’en perdant son statut d’ayant-droit, il n’y a plus de lien existant avec l’assuré et donc plus de raison de rembourser ses frais de santé.
Pour les conjoints, la situation s’annonce réellement plus complexe. Certains contrats d’assurances prévoient un taux de cotisation spécifique pour les conjoints non à charge au sens de la Sécurité sociale, les conjoints à charge étant couverts sans supplément de cotisation. Cette distinction n’existera plus après 2019.
Le plus simple consiste alors à placer l’ensemble des conjoints dans la même situation vis-à-vis du régime de frais de santé de l’entreprise. C’est au choix : tous les conjoints adhèrent ainsi sans contrepartie de cotisations, ou tous les conjoints payent.
Pour les entreprises, il est essentiel d’anticiper cette évolution dans la mesure où l’évolution du contrat d’assurance santé peut requérir la modification de l’acte de mise en place (DUE ou accord). Identifiez sans plus tarder les contrats concernés et prenez contact avec les différents organismes en charge de leur gestion.
Pour en savoir plus, téléchargez le Baromètre Juridique Mercer : Les effets secondaires des évolutions de l’assurance maladie
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