La mise en place généralisée des complémentaires santé dans l’entreprise au 1er janvier 2016 engendre des modifications dans la notion de « contrat responsable ». Voici les principales caractéristiques requises pour obtenir ce « label », garant de qualité et de fiabilité des contrats proposés.
Lancement le 1er avril 2015…
À cette date, les organismes commercialisant des complémentaires santé devront se plier aux exigences du nouveau contrat responsable. Cette mesure vise à… responsabiliser les professionnels de la santé comme les mutuelles.
Les obligations du nouveau contrat responsables sont les suivantes :
- Proposer plusieurs niveaux de garanties.
- Permettre de bénéficier d’avantages fiscaux : pour les contrats collectifs, exonérations sociales et déductibilité fiscale des cotisations versées par les salariés, et pour les contrats Madelin, déductibilité fiscale des cotisations versées par les non-salariés
Voilà pour les impératifs « génériques » des contrats responsables. Pour les prestations, ces contrats « nouvelle génération » doivent aussi répondre à un cahier des charges précis.
Objectif qualité et compétitivité des soins
Au sein du nouveau contrat responsable, 3 exigences sont requises :
- Remboursement intégral du forfait journalier hospitalier : jusqu’à présent, cette prise en charge se limitait à quelques jours. À partir du 1er avril 2015, le minimum du ticket modérateur sera remboursé sur l’ensemble des soins. Les exceptions : cures thermales, médicaments spécifiques et homéopathie.
- Abaissement des remboursements optique : les fabricants ayant tendance à calquer leurs prix sur ceux des remboursements des mutuelles, une spirale inflationniste a vu le jour. Pour y mettre fin, les nouveaux barèmes sont les suivants :
– 50 euros minimum à 470 euros maximum de prise en charge pour des lunettes à verres simples.
– 150 euros pour les montures, donc une prise en charge des verres de 320 euros minimum.
– 750 euros à 850 euros pour des lunettes à verres complexes ou très complexes avec 200 euros de prise en charge minimum
En outre, le remboursement sera accepté tous les deux ans, contre tous les ans actuellement, sauf pour les enfants et les personnes dont le trouble de la vue nécessite un ajustement régulier. Le remboursement sera alors maintenu tous les ans.
Pour un encadrement optimum des dépenses optique, un observatoire des prix des lunettes verra le jour. Il contrôlera les tarifs de vente, les caractéristiques et leur niveau de couverture par les mutuelles. Les résultats seront communiqués chaque année au Ministère de la Santé.
- Plafonnement des dépassements d’honoraires : les praticiens n’adhérant pas au contrat d’accès aux soins verront la prise en charge de leurs honoraires plafonnée à 125% du tarif de la Sécurité sociale au 1er avril 2015. Ce chiffre sera ramené à 100% à partir de 2017, et le remboursement sera obligatoirement inférieur à celui des dépassements d’honoraires des médecins adhérents au contrat d’accès aux soins.
Notons que ces conformités aux contrats responsables seront décalées au 31 décembre 2017 pour les contrats collectifs et obligatoires souscrits avant août 2014.
Les obligations inhérentes au nouveau contrat responsable s’inscrivent donc dans un processus d’encadrement strict des soins. Ils doivent profiter aux entreprises, à leurs salariés… et à aux finances de l’État. Un défi gagnant ? Réponse dans quelques années !
Par François Zerhat
